Нарушения свертывания крови - причины, симптомы, лечение

Заболевания свертывающей системы — это группа заболеваний, которые, несмотря на разные причины, проявляются сходным образом, различия часто только на биохимическом уровне.

Поэтому диагностировать эти заболевания непросто. При подозрении на такое заболевание следует обратиться к врачу-специалисту по болезням крови — гематологу. Часто это будет одновременно педиатр, поскольку большинство геморрагических диатезов возникает в детстве. Узнайте о причинах, симптомах и методах лечения нарушений свертывания крови.

Генетические консультации при врожденных пороках развития проводят специалисты в области клинической генетики. К лечению также могут привлекаться физиотерапевты, а иногда и хирурги. Лечение нарушений свертывания крови почти всегда симптоматическое, то есть, вводя лекарство, мы предотвращаем или облегчаем симптом (кровотечение). К сожалению, не известно ни одного лекарства для лечения причины этих заболеваний.

Кровоток — что это?

Правильный, беспрепятственный кровоток в кровеносных сосудах — одна из гарантий правильного функционирования организма. Баланс между процессом свертывания и растворением сгустков (фибринолиз) поддерживается точной системой, называемой гемостазом.

В систему гемостаза входят:

• факторы свертывания плазмы,
• способность кровеносных сосудов сокращаться при повреждении.
• функция тромбоцитов.

Все эти компоненты обеспечивают непрерывный, беспрепятственный кровоток — гемостаз . Коагуляция — это процесс с участием многих белков. Поврежденный кровеносный сосуд запускает каскад реакций, включающих:

• 13 факторов свертывания плазмы
• стенки кровеносных сосудов,
• вещества, вырабатываемые тромбоцитами.

Активация системы свертывания напоминает падение домино друг на друга. Стартовая каскадная реакция активации другого фактора предыдущим приводит к превращению последнего, растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин, образуя сгусток. При этом тромбоциты прилипают друг к другу и к месту повреждения сосуда, образуя тромбоцитарную пробку, препятствуя оттоку крови. После успешной остановки кровотечения происходит процесс фибринолиза — растворения сгустка. Активизируются растворяющие сгустки ферменты, которые удерживают сосуд в открытом состоянии.

Нарушения свертывания крови — виды

Нарушения гемостаза бывают двух типов:

1. проявляется обильным кровотечением (нарушение свертываемости крови),
2. при чрезмерной активации свертывающей системы, приводящей к образованию тромбов (состояния гиперкоагуляции — тромбофилия).

И геморрагический диатез, и тромбофилия могут быть как врожденными, так и приобретенными. Помимо этих двух групп заболеваний, нарушения свертывания крови также возникают при других заболеваниях, таких как рак или длительная иммобилизация конечностей.

Нарушения коагуляции — лабораторные исследования

Большинство лабораторных тестов одинаковы для различных нарушений свертываемости крови, как диатеза, так и гиперкоагуляции.

Методы, используемые при этих заболеваниях, оценивают:

• концентрация и / или активность отдельных факторов свертывания в плазме крови (например, концентрация фактора VIII при гемофилии А) или их предшественников,
• время кровотечения
• наличие веществ, образовавшихся после распада сгустка,
• активность ингибиторов коагуляции.

Материал, собранный для этих анализов - это кровь из периферической вены, чаще всего это вены руки или предплечья.

Нарушения коагуляции — скрининговые тесты

Как упоминалось ранее, свертывание крови — это каскадная реакция, в которой последующие факторы свертывания активируют следующие факторы, что приводит к образованию сгустка. Существует несколько тестов, показывающих функцию этой каскадной реакции, и наиболее распространенными из них являются АЧТВ (активированное частичное тромболастиновое время) и МНО (международное нормализованное отношение).

Результат АЧТВ дается в секундах, это время, необходимое для свертывания взятой пробы крови под действием активаторов свертывания. АЧТВ продлевается при заболеваниях с дефицитом факторов свертывания (например, болезнь Виллебранда), укорочение — при состояниях гиперкоагуляции. МНО — аналогичный тест, за исключением того, что в результате не указывается единица измерения. АЧТВ и МНО являются скрининговыми тестами и первыми назначаются при подозрении на нарушение свертываемости крови. Последующие тесты выбираются на основе результатов этих двух.

Нарушения коагуляции — тесты активности и концентрации

Тесты на активность фактора свертывания (функциональный тест) и концентрацию (количественная оценка) назначаются, когда пациент:

• представлены симптомы геморрагического диатеза,
• имеет пролонгированную АЧТВ, МНО,
• а также проверить эффективность лечения. В случае врожденных нарушений свертываемости крови также проверяются факторы свертывания крови из семьи пациента. Результат выражается в процентах от нормальной активности / концентрации (нормы), например, фактор VIII 30%.

Время кровотечения — это время, за которое кровь из раны полностью перестает течь. Тест дает представление о том, как работают тромбоциты и мелкие кровеносные сосуды в коже, и об их способности образовывать сгусток. Он включает в себя надрез на коже и измерение времени, по истечении которого кровь перестанет течь. Стандарт составляет 4-8 минут, в зависимости от пола и возраста. Тест не является повторяемым и может варьироваться в зависимости от нескольких переменных факторов, например, состояния гидратации пациента. Сокращение времени кровотечения не имеет диагностической пользы.

D-димер - один из продуктов распада фибрина, он образуется в результате растворения сгустка (фибринолиза). Тест на концентрацию d-димера проводят при :

• подозрение на тромбоз глубоких вен,
• легочная эмболия,
• наблюдение за лечением синдрома внутрисосудистой коагуляции.

Отрицательный результат теста практически исключает тромбоз, но положительный результат его не подтверждает, хотя указывает на определенную тенденцию и обязывает проводить дальнейшие исследования в этом направлении.

Нарушения коагуляции — другие тесты

Помимо лабораторных исследований, диагностика нарушений свертывания крови также включает:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) вен (так называемый пресс-тест),
• томография (например, тромбоэмболия легочной артерии как следствие тромбоза глубоких вен),
• ангиография (закупорка артерий, вызванная тромбом).

Геморрагический диатез — симптомы

Геморрагический диатез — это склонность к обильному кровотечению. Они проявляются в зависимости от степени тяжести заболевания:

• легкие синяки,
• легко образующиеся носовые кровотечения,
• длительное кровотечение после травм,
• и при более тяжелых расстройствах, например спонтанные кровоизлияния в мышцы и суставы.

В зависимости от причины или механизма образования они делятся на три группы: дефекты плазмы, сосуды и бляшки. Плазменные пятна вызваны дефицитом или нарушением активности факторов свертывания в плазме. Сосудистые дефекты возникают в результате дефектного строения сосудов, а дефекты тромбоцитов - в результате их нехватки.

Плазменный диатез — гемофилия

Гемофилия — это наследственное заболевание крови, поражающее мужчин, при котором свертываемость крови нарушена из-за дефицита фактора свертывания крови VIII (гемофилия A) или фактора IX (гемофилия B). Гемофилия А встречается чаще; его распространенность в Росии оценивается в 7 случаев на 100 000. Гемофилия B встречается в несколько раз реже, с частотой около 1/100 000.

Гемофилия — заболевание, которым страдают мужчины, женщины крайне редко поражаются этим заболеванием. Заболевание вызвано аномальной структурой гена, ответственного за выработку фактора VIII или IX свертывания крови. Женщины могут быть только носителями аномального гена, болезнь проявляется только тогда, когда встречаются две дефектные формы гена фактора VIII или IX, и это происходит только у мужчин.

Примерно в 30% случаев семейный анамнез отрицательный, то есть родители не болеют или не являются носителями дефектного гена, а изменение структуры гена у больного ребенка возникло спонтанно.

Гемофилия А - что это?

В зависимости от степени дефицита фактора VII гемофилию А можно разделить на три формы:  

• тяжелая — концентрация фактора VII в плазме ниже 1% от нормы,
• умеренная, 1-5% от нормы 
• легкая, при которой концентрация фактор VII составляет 5-49% от нормы. Наиболее частая форма — тяжелая, поражающая около 50% больных гемофилией.

Гемофилия А проявляется преимущественно в возрасте 1-2 лет. Из-за дефицита фактора VIII у больных гемофилией спонтанно начинается кровотечение, а когда кровотечение вызвано травмой, оно длится намного дольше, чем у здоровых людей. У людей с гемофилией кровотечение не более интенсивное и не быстрое; это занимает больше времени.

Гемофилия А - симптомы

Самопроизвольное кровотечение в суставы — типичный симптом.

Наиболее распространены:

• коленные и локтевые суставы,
• лодыжки (щиколотки),
• запястья
• плечи.

Другие симптомы включают:

• подкожное кровотечение,
• мышечные кровотечения
• желудочно-кишечное кровотечение
• гематурия,
• внутричерепное кровотечение из слизистой оболочки рта или носа.

Продолжительное кровотечение из послеоперационных ран, удаления зубов и других процедур. Внутрисуставные и внутримышечные кровоизлияния, характерные для тяжелой формы гемофилии, реже встречаются при среднетяжелых формах и практически отсутствуют при легких формах.

Гемофилия А - лечение

Лечение гемофилии симптоматическое — путем предотвращения и облегчения симптомов кровотечения. Лечения от причины болезни нет. Лечение заключается во внутривенном введении концентрата фактора VIII в двух случаях: во время активного кровотечения и в качестве профилактики перед плановыми процедурами. Профилактическое введение фактора VIII 3 раза в неделю помогает предотвратить развитие артропатии. В дополнение к замене фактора VIII десмопрессин (синтетический телесный аналог гормона вазопрессина) также используется при более легкой форме гемофилии А для увеличения концентрации фактора VIII в плазме. Еще одна группа препаратов — это препараты, тормозящие растворение тромбов — фибринолиз.

Гемофилия А - диагностика

Диагноз ставится на основании тщательного семейного анамнеза, при котором особое внимание уделяется наличию подобных кровоизлияний в семье матери пациента. Лабораторные тесты включают определение INR, aPTT, количества тромбоцитов и активности фактора VIII. Результаты: положительный семейный анамнез, нормальное количество тромбоцитов, нормальное МНО, пролонгированное АЧТВ и снижение протромботической активности указывают на гемофилию А.

Гемофилия А - осложнения

Одним из наиболее частых осложнений гемофилии является гемофильная артропатия — дегенеративные изменения суставов в результате внутрисуставного кровотечения. Это осложнение возникает у большинства взрослых пациентов с тяжелой формой гемофилии. Проявляется аналогично любой дегенерации суставов:

• боль
• припухлость,
• покраснение,
• потепление
• ограничение подвижности.

Около 15-30% пациентов с тяжелой формой гемофилии А вырабатывают антитела к фактору VIII, которые нейтрализуют введенный фактор VIII, что затрудняет или даже делает невозможным лечение кровотечения. До недавнего времени осложнением лечения была возможность заражения вирусами гепатита (гепатит В и С). Благодаря применяемым в настоящее время методам анализа крови для переливания и инактивации вирусов, риск заражения вирусами гепатита во время переливания в настоящее время минимален.