Митральный стеноз - симптомы, лечение

Митральный стеноз — это порок сердца, характеризующийся пониженной переносимостью физических нагрузок и одышкой. Заболевание в основном вызывается ревматической лихорадкой.

Лечение суженного митрального клапана подразделяется на консервативное и инвазивное, выбор остается за кардиологом.

Стеноз митрального клапана — это порок сердца, который уменьшает площадь венозного отверстия, через которое кровь течет из левого предсердия в левый желудочек. У здорового взрослого человека площадь левого венозного отверстия, образованного митральным клапаном, составляет 4-6 см 2. Болезненные процессы, повреждающие структуру клапана, могут привести даже к пятикратному уменьшению поверхности венозного отверстия.

Как следствие, кровь накапливается в левом предсердии и в сосудах, по которым кровь из легких поступает в левое предсердие. Выраженность симптомов, возникающих в результате описанных выше нарушений, зависит от степени сужения венозного выхода. Заболевание может протекать бессимптомно долгие годы. Появление недугов связано со значительным ухудшением прогноза, поэтому так важно знать течение болезни и ее первые симптомы, особенно в случае предрасположенных людей. Было замечено, что митральный стеноз чаще встречается у женщин, а также у людей молодого и среднего возраста.

Митральный стеноз — причины

Наиболее частой причиной митрального стеноза является ревматическая лихорадка. Более половины пациентов с этим пороком сердца в прошлом страдали ревматической лихорадкой. Порок сердца развивается через 2-30 лет после перенесенного заболевания. Митральный стеноз может возникать и при других заболеваниях, например:

• инфекционный эндокардит,
• красная волчанка,
• ревматоидный артрит.

Все вышеперечисленные заболевания приводят к воспалительным изменениям эндокарда, покрывающего поверхность клапана, в результате чего его створки утолщаются, срастаются и кальцифицируются. Поврежденный клапан не открывается должным образом, нарушая кровоток из левого предсердия в левый желудочек.

Стеноз левого венозного выхода также может возникать при неизмененном митральном клапане; это происходит при наличии обструкции, нарушающей кровоток (тромб, опухоль левого предсердия — миксома, утолщение сердечной мышцы при гипертрофической кардиомиопатии).

Последняя группа состоит из заболеваний, при которых венозный выход не изменен и имеет нормальную поверхность, но из-за других аномалий в сердце или сосудах кровоток через митральный клапан увеличивается; это называется относительный стеноз (например, в случае открытого артериального протока).

Митральный стеноз — факторы риска

Основным фактором риска митрального стеноза является ревматическая лихорадка. Это осложняет примерно 3% случаев стрептококкового фарингита, которые не лечились должным образом антибиотиками. Вероятность порока митрального клапана у человека с ревматической лихорадкой в анамнезе составляет около 40%. Поэтому лучший способ предотвратить митральный стеноз — это предотвратить ревматизм и, в случае его возникновения, предотвратить рецидив.

Стеноз митрального клапана — симптомы

Независимо от причины нарушения кровотока, возникающие при митральном стенозе, вызывают одни и те же клинические симптомы.

• Первой жалобой обычно является снижение толерантности к физической нагрузке; это результат нарушения кровенаполнения левого желудочка сердца, который перекачивает кровь к аорте и отходящим от нее артериям, которые питают все органы.
• Другой симптом — одышка, которая возникает сначала при физической нагрузке, а затем и в состоянии покоя. Это происходит из-за застоя крови в малом круге кровообращения. Высокое давление в левом предсердии препятствует правильному оттоку крови из легких; Застой в легких нарушает газообмен, что приводит к гипоксии.

Другие симптомы легочной недостаточности могут включать:

• кашель,
• кровохарканье,
• частые респираторные инфекции.

В случае сильной заложенности сосудов может развиться сужение легочных сосудов и легочная гипертензия. Это создает дополнительную нагрузку на правый желудочек, который перекачивает кровь в малый круг кровообращения. В запущенных случаях митрального стеноза также возникает правожелудочковая недостаточность, которая проявляется:

• чрезмерное наполнение яремных вен,
• боли в подреберье, вызванные застоем печени,
• отек нижних конечностей;

Некоторые пациенты также сообщают о сильнейшей боли в области сердца. Также для большого стеноза митрального клапана характерен сине-красный цвет щек, губ и носа (митральное лицо) в результате хронической гипоксии. Важным явлением, наблюдаемым при этом дефекте, также является увеличение левого предсердия, вызванное скоплением крови.

Растяжение мышечных волокон способствует фибрилляции предсердий, то есть быстрым, нерегулярным сокращениям, которые препятствуют правильной перекачке крови. Фибрилляция предсердий в сочетании с застоем крови часто приводит к образованию тромба в левом предсердии, который может стать источником эмболии в мозговом кровообращении или в артериях нижних конечностей. Увеличенное левое предсердие также может оказывать давление на ближайший возвратный гортанный нерв, вызывая охриплость голоса.

Стеноз митрального клапана — визит к врачу

Наблюдение за любым из описанных симптомов требует консультации с врачом, особенно если он появился без какой-либо конкретной известной причины. Ранняя диагностика и соответствующая терапия значительно улучшают прогноз. Осложнение отека легких также может возникнуть при тяжелом митральном стенозе. Он характеризуется сильной одышкой, особенно в положении лежа, затрудненным дыханием и кашлем с выделением пенистой красной мокроты. Он может быть спровоцирован усилием, эмоциями, инфекцией и чаще встречается у беременных. Отек легких — это опасное для жизни состояние, поэтому для выявления симптомов, указывающих на его возникновение, необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Стеноз митрального клапана — исследования

Пациент с подозрением на стеноз митрального клапана должен находиться под наблюдением кардиолога. Первоначальный диагноз, основанный на анамнезе и данных физикального обследования, должен быть подтвержден следующими дополнительными тестами:

1. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) - позволяет увидеть особенности увеличения левого предсердия и перегрузки правого желудочка (в запущенной стадии); он также используется для диагностики сопутствующих аритмий (фибрилляции предсердий).
2. Рентген грудной клетки - в зависимости от степени сужения венозного отверстия может наблюдаться увеличение левого предсердия, признаки застоя в легких и увеличение правого желудочка. На фото также могут быть кальцификации митрального клапана.
3. Эхокардиография (эхо сердца) - важнейший диагностический тест; позволяет оценить подвижность створок клапана и их структуру, наличие кальцификатов, увеличение левого предсердия, а также позволяет визуализировать возможный тромб в левом предсердии сердца. Допплеровский метод используется для оценки поверхности венозного отверстия и разницы давлений между левым предсердием и левым желудочком, что позволяет оценить тяжесть дефекта.
4. Катетеризация сердца и коронарография — инвазивные исследования, поэтому выполняются только у некоторых пациентов. Он позволяет измерять давление в легочной артерии и, таким образом, оценивать застой в легких и степень тяжести дефекта. Рекомендуется пациентам старше 35 лет и ранее при подозрении на ишемическую болезнь сердца или сердечную недостаточность.
5. Тест на упражнения — оценивает вашу переносимость упражнений. Его результат влияет на дальнейшее ведение пациента.

Вышеуказанные дополнительные тесты позволяют не только диагностировать, но и оценить степень митрального стеноза. Это особенно важно, поскольку от него зависят дальнейшие кардиологические процедуры. Во время разговора с врачом вы должны получить информацию о частоте осмотров и анализов (особенно эхокардиографии), обсудить тип упражнений, которые можно безопасно выполнять в вашем конкретном случае и определить оптимальный метод лечения. Стоит обсудить преимущества и недостатки каждого из методов, чтобы более осознанно участвовать в терапевтическом процессе.

Ревматическая лихорадка — профилактика

Чтобы предотвратить ревматическую лихорадку, человек, страдающий фарингитом, вызванным бета-гемолитическим стрептококком группы А (стенокардия, скарлатина), должен принимать бензатин пенициллин в виде однократной инъекции или перорально принимать пенициллин V в течение 10 дней. Если у вас аллергия на пенициллин, можно использовать эритромицин или цефалоспорины. Если же развилась ревматическая лихорадка, профилактику следует продлить до 5 лет с момента последнего рецидива. В случае порока сердца, вызванного ревматической лихорадкой, антибиотики следует принимать до 10 лет после последнего обострения болезни.

Митральный стеноз — лечение

Существуют две основные терапевтические стратегии: консервативная и инвазивная.

Консервативное лечение состоит из:

• уменьшение легочной недостаточности (прием диуретиков);
• лечение сердечной недостаточности (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — ИАПФ);
• лечение фибрилляции предсердий (дигоксин, в некоторых случаях электрическая кардиоверсия, то есть восстановление нормального сердечного ритма с помощью электрического разряда);
• тромбопрофилактика — особенно в случае фибрилляции предсердий или наличия тромба в левом предсердии. Аценокумарол перорально вводят в дозах, поддерживающих МНО в пределах 2-3;
• профилактика инфекционного эндокардита и ревматизма — соответствующая антибактериальная терапия (обычно на основе пенициллина).

В инвазивном лечении используются следующие методы:

• чрескожная митральная вальвулопластика (PMV) - включает в себя введение катетера и баллона через кожу в сердце, что разрушает сросшиеся лепестки митрального клапана. Метод очень эффективен и сопряжен с относительно небольшим количеством осложнений, поэтому его легко выполнять, если только состояние пациента и анатомические условия позволяют это;
• хирургическое восстановление клапана - в настоящее время выполняется редко из-за высокой частоты рецидивов и необходимости повторной операции, а также из-за большего риска для пациента
• замена митрального клапана — выполняется в случае тяжелого стеноза и наличия симптомов сердечной недостаточности III или IV степени по NYHA, если чрескожная вальвулопластика невозможна.

Тип лечения зависит от серьезности дефекта, наличия или отсутствия клинических симптомов, а также анатомических условий внутри самого клапана. Если сужение незначительное и пациент не сообщает о каких-либо симптомах, предлагается консервативное лечение и регулярные осмотры. Наличие симптомов побуждает рассмотреть возможность чрескожной вальвулопластики (PMV). В случае стеноза средней или тяжелой степени ПМВ следует проводить независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов, насколько позволяют анатомические условия. Если пациент не может пройти эту процедуру и симптомы отсутствуют, может быть предложено консервативное лечение. Клинические симптомы, особенно сердечная недостаточность III или IV степени по NYHA, требуют хирургического вмешательства в качестве альтернативы PMV.

Стеноз митрального клапана — рекомендации

Митральный стеноз — заболевание, которым часто страдают молодые люди, ведущие активный образ жизни. Следующие ниже советы могут помочь вам изменить свой текущий образ жизни таким образом, чтобы лучше контролировать свое состояние.

1. Люди, перенесшие ревматическую лихорадку, должны получать длительную профилактику антибиотиками, чтобы предотвратить рецидивы и пороки сердца.
2. Если диагностирован митральный стеноз, следует регулярно контролировать развитие болезни. При отсутствии симптомов и незначительном стенозе достаточно осмотров каждые 3-5 лет; при значительном сужении — ежегодно. Наличие симптомов заставляет проверять каждые полгода.
3. Важно начать соответствующие действия, когда оно протекает бессимптомно; наличие клинических симптомов увеличивает летальность при дистанционном наблюдении до четырех раз.
4. Для предотвращения эмболии важно регулярно принимать антикоагулянты. На эмболические события приходится почти половина смертей у пациентов с митральным стенозом.
5. Пациентам со стенозом средней или тяжелой степени следует избегать физических нагрузок; противопоказано заниматься соревновательными видами спорта.
6. Следует избегать стрессовых ситуаций, больших усилий, сильных эмоций и инфекций, поскольку они могут усугубить симптомы заболевания и даже вызвать отек легких (особенно у пациентов со значительным стенозом).
7. Женщинам с диагнозом митральный стеноз следует пройти чрескожную митральную вальвулопластику до беременности, поскольку беременность является предрасполагающим условием для отека легких у этих пациенток.