Анестезия: общая, местная - в кардиологии.

Анестезия в кардиохирургии требует длительной предварительной подготовки пациента. В основе лежит психологическая подготовка к самой процедуре и информация о сопутствующих заболеваниях и лекарствах.

Какие анализы проведет анестезиолог заранее и что такое анестезия в кардиохирургии?

Каждой анестезии в кардиохирургии предшествует длительный подготовительный период. Во время анестезии пациента часто оперируют в системе экстракорпорального кровообращения, когда функции сердца и легких берет на себя насос, перекачивающий и насыщающий кислородом кровь пациента. Оперировать остановленное сердце несравнимо проще, чем оперировать работающее сердце.

Коронарное шунтирование и хирургия сердечного клапана — самые распространенные процедуры, выполняемые в кардиохирургических клиниках. В настоящее время кардиохирургия при ишемической болезни сердца и пороке клапанов сердца является стандартом лечения и приносит пациентам огромное улучшение, заметное почти сразу после операции. В то же время, благодаря огромному прогрессу, достигнутому в хирургии сердца, появилась возможность оперировать пациентов со значительными нагрузками.

Успех хирургии и терапии

Однако следует помнить, что операция — это лишь часть всего лечебного процесса. Успех терапии зависит не только от эффективно проведенной операции, но и от:

• подготовка пациента к операции,
• весь сложный процесс послеоперационного ведения, когда пациент подвергается многочисленным осложнениям,
• анестезиолог.

Психологическая подготовка пациента к кардиохирургии

Кардиохирургия — большое событие в жизни пациента. Он возлагает большие надежды на операцию, видя в ней свое единственное спасение, но, с другой стороны, он боится операции, что понятно. Таким образом, психологическая нагрузка огромна и может привести к стрессовой ситуации и, как следствие, к ухудшению клинического состояния. Поэтому чрезвычайно важно мысленно подготовить пациента к операции, представить ему его ситуацию и необходимость процедуры. Во время разговора с пациентом хирург и анестезиолог представляют показания к процедуре, связанные с ней риски и ожидаемую пользу, которую пациент получит после процедуры. Важно подчеркнуть, что пациент получит хорошее успокоительное и не почувствует боли.

Анестезия в кардиохирургии — подготовка пациента

Каждой анестезии в кардиохирургии предшествует длительный период подготовки.

Перед введением анестезии пациенту вводят:

• артериальная пункция,
• центральная пункция,
• периферические внутривенные пункции,
• Катетер Фолея для мочевого пузыря.

Стандартно к пациенту подключаются различные устройства, которые будут контролировать его состояние и активность жизненно важных органов во время процедуры.

Во время анестезии пациента часто оперируют в системе экстракорпорального кровообращения, когда функции сердца и легких берет на себя насос, который перекачивает и насыщает кислородом кровь пациента. Оперировать остановленное сердце несравнимо проще, чем оперировать работающее сердце. Послеоперационный период в кардиохирургии продлевается до нескольких часов после операции. В этот период пациент находится в палате интенсивного наблюдения.

Показатели кардиохирургии и сопутствующие заболевания

Во время собеседования анестезиолог уделяет особое внимание предыдущим операциям, особенно в области грудной клетки, так как они могут усложнить техническое выполнение процедуры.

Симптоматический или документально подтвержденный атеросклероз сонной артерии может потребовать эндартерэктомии — процедуры, при которой бляшка удаляется из артерий. Склонность к кровотечениям, требующая предоперационного лечения, чрезвычайно важна.

Почечная недостаточность может указывать на необходимость применения интраоперационных методов защиты почек. Заболевания легких требуют антибиотикопрофилактики или специального лечения. Важным объектом интереса врачей является наличие вспышек инфекций. Это места с хроническим воспалительным процессом, которые во время процедуры могут стать источником бактериальной инфекции. Врач особенно интересуется состоянием зубных рядов, гнойными высыпаниями на коже, особенностями инфекций дыхательных и мочевыводящих путей. Любые очаги активной инфекции, особенно дыхательной системы, временно дисквалифицируют пациента от операции. За день до операции пациенту обычно рекомендуют вымыть все тело с использованием антисептического мыла.

Выполнение кардиохирургических операций и принимаемые лекарства

Пациенты, имеющие право на кардиохирургию, обычно принимают много лекарств.

Рекомендации по приему лекарств следующие:

1. Кардиологические препараты, такие как нитраты, бета-блокаторы или антагонисты кальция, могут быть приняты пациентом до операции.
2. Гипертензивные препараты, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и препараты наперстянки, следует прекратить как минимум за день до операции. Это снижает риск возникновения артериальной гипотензии и аритмий в периоперационном периоде.
3. Противодиабетические препараты, как пероральные, так и инсулиновые, пациент принимает до вечера дня, предшествующего процедуре. В день операции утром пациент голоден и не принимает никаких антидиабетических препаратов.
4. Антикоагулянты из группы антагонистов витамина К (аценокумарол, варфарин) отменяют за 7-10 дней до процедуры. Если необходимо лечение антикоагулянтами, используется низкомолекулярный гепарин, который прекращается за 12 часов до операции.
5. Антитромбоцитарные препараты, часто применяемые при ишемической болезни сердца, увеличивают риск кровотечения. В случае ацетилсалициловой кислоты период отмены перед операцией должен составлять не менее 7 дней. Однако действие этих препаратов чрезвычайно важно для предотвращения сердечного приступа или закрытия стентов в коронарных сосудах. По этой причине некоторые врачи предлагают принимать эти препараты до самой операции. Такое лечение может быть связано с повышенным послеоперационным кровотечением.
6. Пациентам с пароксизмальной фибрилляцией предсердий в анамнезе не следует отменять бета-адреноблокаторы, и их даже назначают непосредственно перед операцией. Они значительно снижают риск возникновения аритмий, и в частности мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. Другие антиаритмические препараты также назначаются в начале операции, только дизопирамид оказывает особенно сильное угнетающее действие на сердце и часто отменяется раньше.

Обследование перед операцией на сердце — катетеризация сердца

Самым важным предоперационным обследованием в кардиохирургии является обследование сердца. Он должен определять основные анатомические и физиологические особенности сердца и системы кровообращения.

Выполняются следующее:

Катетеризация сердца

Это обследование состоит из чрескожной пункции вены или артерии и введения катетера, который затем продвигается в просвете сосуда в полости сердца и крупные сосуды. Катетеризация сердца позволяет проводить инвазивное прямое измерение давления в полостях сердца и крупных сосудах, выходящих из сердца, а также позволяет определять степень насыщения крови кислородом. До недавнего времени это обследование было очень ценным диагностическим методом при диагностике пороков сердца, а в настоящее время его все чаще заменяют неинвазивной эхокардиографией.

Катетеризация проводится в гемодинамической лаборатории. Пациент размещается на специальном столе в положении лежа на спине. Место прокола сначала дезинфицируется, а затем анестезируется, чаще всего лигнокаином. Чаще всего пунктируют бедренные сосуды для катетеризации сердца, реже используют доступ к верхней конечности (например, в локтевой ямке). В случае катетеризации левого предсердия или левого желудочка артериальные сосуды прокалываются, а венозные сосуды катетеризируются в правую часть сердца. В сосуд вводится специальная венозная или артериальная оболочка (это особый тип канюли с клапаном), позволяющая быстро заменить катетеры, используемые для исследования.

Катетеры перемещаются по сосуду в полости сердца и большие сосуды, выходящие из них, где измеряется давление и определяется насыщение крови кислородом. За перемещениями катетера врач наблюдает на экране монитора, так как на пациента периодически падает луч рентгеновских лучей. Если у пациента есть показания к коронарной ангиографии или вентрикулографии, по окончании исследования в полости сердца вводят контрастное вещество. Затем пациент чаще всего дает внезапный прилив тепла к голове, который затем распространяется по всему телу. После обследования сосудистая оболочка удаляется и на место прокола накладывается давящая повязка, которая должна оставаться до нескольких часов.

Осложнения после катетеризации сердца — наиболее частым осложнением является гематома в месте введения катетера в сосуд. У вас может возникнуть аллергическая реакция на контрастное вещество в виде сыпи, тошноты и рвоты, головной боли, озноба и падения давления. Все эти симптомы обычно преходящи и быстро исчезают при приеме лекарств. Тест нельзя проводить беременным женщинам. В небольшом проценте случаев смерть возможна из-за аллергического шока или повреждения сосудов.

Обследование перед операцией на сердце — коронарография

Коронарная ангиография — важное обследование при планировании коронарной хирургии. Это тест, который визуализирует кровоток в артериях, которые кровоснабжают сердце (коронарные артерии). Он определяет местоположение и степень стриктуры сосудов, коллатеральных кровотоков и доминирующего сосуда, снабжающего сердце кровью. Сужение сосуда более чем на 70% считается значительным.

Обследование перед операцией на сердце — вентрикулография

Вентрикулография — это исследование графически показывает камеры сердца. Он показывает нарушения подвижности, обратную связь клапана и другие утечки крови. Функциональные нарушения оцениваются на основании неправильного давления наполнения и так называемого фракция выброса (это количество крови, которое «выбрасывается» из желудочка в кровоток).

Обследование перед операцией на сердце — эхокардиография

Эхокардиография — исследование сердца с помощью ультразвукового зонда. Врач помещает головы вокруг сердца пациента, и на экране монитора появляется изображение, возникающее в результате отражения ультразвуковой волны, посылаемой головкой устройства, от исследуемых структур внутри тела. Это неинвазивный и безопасный тест, который позволяет оценить общую функцию желудочков, клапанные нарушения, внутрисердечные дефекты, сгустки крови, расслоение аорты или даже тампонаду сердца. Нарушения подвижности определенных участков сердечной мышцы могут указывать на перенесенный инфаркт.

Обследование перед операцией на сердце — изотопная визуализация

Визуализация изотопов — не требуется строго из-за стоимости. Может показать области и степень риска ишемии миокарда. Суть изотопного теста заключается во введении радиоактивного изотопа в кровоток через периферическую вену. Используя гамма-камеру, записывает поток маркера через сердце и сосуды.

Это позволяет неинвазивно оценить сократительную способность обоих желудочков и кровоснабжения легких, а также оценить размер утечки при пороках сердца. Он также используется для оценки кровоснабжения сердечной мышцы путем анализа накопления индикаторов в мышце в состоянии покоя и после тренировки. Введенная доза изотопа не опасна для пациента, но обладает тератогенным действием. Поэтому испытуемым не следует контактировать с беременными в течение следующих двух дней.

Другие тесты перед операцией на сердце

Другие тесты, выполняемые перед процедурой :

• лабораторные анализы — регулярно проводятся анализы крови, системы свертывания, количества тромбоцитов, электролитов, мочевины, креатинина, глюкозы, а также ASPAT и ALAT,
• общий анализ мочи,
• рентген грудной клетки — это обследование для исключения воспалительных изменений в легких и оценки застойных изменений; оценка сердечной фигуры также может иметь сравнительное значение при анализе фотографий после процедуры,
• допплерография сонных артерий — для выявления возможных атеросклеротических изменений,
• ЭКГ — при этом обследовании врач уделяет особое внимание аритмиям.

Анестезия в кардиохирургии — этапы

Введение анестезии в кардиохирургии состоит из нескольких этапов:

1. Премедикация — требуется практически всем кардиохирургическим больным. Предполагается, что он обеспечивает отличную амнезию и анальгезию при установке катетеров и других терапевтических диагностических устройств. Чаще всего анестезиологи используют бензодиазепины (лоразепам), опиоиды (морфин) и скополамин.
2. Преоксигенация - в прошлом всем кардиохирургическим пациентам давали кислород для преоксигенации. В настоящее время его назначают только пациентам с тяжелой дисфункцией левого желудочка, пороком клапанов и легочной недостаточностью.

Анестезия в кардиохирургии — ранее выполнявшиеся действия

После того, как пациента доставят в операционную, анестезиолог детально проверяет работу важных органов и удостоверяется в правильности сатурации крови. В случае необходимости использует дополнительную премедикацию.

Перед полной анестезией врач делает следующее:

1. Он предполагает доступ к периферической вене — обычно достаточно одной большой канюли, только в случае ожидаемого большого кровотечения введение второй канюли может облегчить переливание продуктов крови.
2. Канюлируют артерию — обычно врач подготавливает лучевую артерию из-за ее небольшого диаметра и легкого доступа. Это делается для того, чтобы точно измерить артериальное давление, количество лекарств и взять образцы для анализа газов крови. В случае обходного анастомоза, если лучевая артерия будет использоваться для обходного анастомоза, врач рассекает артерию с другой стороны. В случае проблем или противопоказаний альтернативой является катетеризация бедренной артерии.
3. Предполагает доступ к центральной вене — обычно это внутренняя яремная вена. Катетер в вене позволяет быстро переливать жидкость и измерять центральное венозное давление (параметр, очень точно показывающий наполнение сосудистого русла).
4. Он надевает электроды для измерения ЭКГ — постоянный мониторинг на экране монитора позволяет быстро диагностировать ишемию или аритмию. Может быть целесообразно контролировать определенные участки сердечной мышцы, подверженные риску.
5. Он надевает датчики температуры — измерение заключается в мониторинге глубокой температуры, измеряемой в носоглотке, температуры крови, измеряемой катетером в легочной артерии, и температуры поверхности, измеряемой в прямой кишке.
6. Он помещает желудочный зонд и катетер в мочевой пузырь.
7. Он обеспечивает доступ к дефибриллятору и внешнему кардиостимулятору и готовит самые важные лекарства: гепарин, протамин, хлорид кальция, лидокаин, добутамин, нитроглицерин.

Сердечная анестезия — индукционная

Это один из самых критических моментов в анестезиологическом лечении кардиохирургического пациента. Во время подачи лекарств в комнате должен быть аппарат экстракорпорального кровообращения на случай внезапных нарушений кровообращения. Выбор препаратов и их последовательность зависят от специфики сердечного заболевания, сопутствующих заболеваний и возраста пациента. Постепенное введение с частой оценкой жизненно важных функций сводит к минимуму риск осложнений.

Наиболее распространенными препаратами, используемыми для индукции и поддержания анестезии, являются:

• опиоиды (суфентанил),
• седативные препараты,
• анестетики, такие как тиопентал, пропофол, этомидат и закись азота.

Обычно выбирают релаксанты, которые оказывают минимальное влияние на систему кровообращения, например векуроний или панкуроний.

После индукции анестезии, когда пациента интубируют и анестезиолог наблюдает за состоянием пациента, хирурги открывают грудную клетку. В хирургии искусственного кровообращения хирурги вырезают соответствующие места в сердце и подключают к ним цепи устройства. Устройство забирает кровь из малого круга кровообращения под действием силы тяжести или насоса и подает ее в оксигенатор. Там кровь снабжается кислородом, и после удаления пузырьков газа она закачивается в аорту под давлением, достаточным для перфузии всего тела. Проходя через оксигенатор, диоксид углерода удаляется из крови, и, кроме того, он может охлаждаться или нагреваться с помощью точных теплообменников. Таким образом можно контролировать температуру пациента. В результате работы устройства кровь проходит мимо сердца, которое можно остановить и слить. Это дает операторам беспрецедентный комфорт и облегчает работу.

Кардиохирургия — время перфузии

Время перфузии за счет экстракорпорального кровообращения ограничено в первую очередь изменениями в крови, вызванными оксигенатором и насосами. Красные кровяные тельца разрушаются, высвобождая гемоглобин, что может повредить почки. Пузырьки воздуха могут попасть в кровоток, что может вызвать эмболию и повреждение мозга или глаз. Иногда кровотечение является проблемой, потому что гепарин (антикоагулянт) попадает в кровь, чтобы предотвратить попадание сгустков в кровоток.

Кардиохирургия — защита сердца

Защита сердечной мышцы во время операции в основном достигается за счет кардиоплегии . Это временная остановка сердца, вызванная лекарствами, электричеством или переохлаждением (снижением температуры тела). Чаще всего с этой целью вводят холодную жидкость, содержащую калий, которая позволяет сердцу останавливаться в диастоле, при этом защищая сердечную мышцу от гипоксии. Также часто используется гипотермия всего тела (понижение температуры) (20-34 C) - она снижает потребление кислорода и метаболизм организма, поэтому кровоток может быть ниже, а операция может занять больше времени.

Кардиохирургия — работа в процессе

Во время процедуры врачи берут кровь несколько раз, чтобы быстро провести необходимые анализы и таким образом иметь непрерывную информацию о состоянии пациента. Во время работы искусственного кровообращения анестезиолог и перфузиолог контролируют:

• заполнение сосудистого русла,
• функция почек,
• основные параметры жизни.

При необходимости вводят необходимые лекарства и вводят необходимые жидкости или препараты крови.

Кардиохирургия — отключение экстракорпорального кровообращения

Выключение экстракорпорального кровообращения требует, чтобы пациент взял на себя функции кровообращения и легких. При подготовке к этому изменению анестезиолог должен критически оценить:

• метаболическое состояние,
• анестезия,
• состояние кровообращения и дыхания.

Подготовка начинается с разогрева больного. Глубокая температура должна достигать 37 C, а температура поверхности 33-35 C.

Перед отключением устройства измеряются:

• газометрия,
• концентрация калия, кальция, глюкозы,
• гематокрит,
• гепаринизация.

Если все параметры верны, можно отключить устройство.

Когда за работу берется собственное сердце пациента, особое внимание уделяется возможности воздушной эмболии — воздух в прооперированном сердце может перемещаться вместе с кровотоком и закупоривать, например, сосуды головного мозга.

Затем врачи оценивают:

• сократимость сердца,
• ритм его работы,
• кровоток в коронарных артериях,
• проекция сердца,
• создаваемое давление,
• работа отдельных камер.

В этот период врачи должны проявлять особую бдительность, чтобы не допустить серьезных осложнений.

В период после искусственного кровообращения самое главное — стабильность гемодинамики. Необходимы адекватная гидратация, артериальное давление, ритм и частота сердечных сокращений. Как только кровообращение стабилизируется, анестезиолог вводит протамин, который нейтрализует антикоагулянтный эффект ранее введенного гепарина. Функция легких также является важным аспектом. Могут развиться бронхоспазм, легочная гипертензия или другие осложнения.

Важно выявлять и лечить эти нарушения на ранней стадии, до наложения швов на грудину. Зашивание грудины может вызвать декомпенсацию сердечно-сосудистой системы и привести к тампонаде, вызванной давлением на сердце и сосуды. Чтобы предотвратить это, врач помещает в грудную клетку дренаж и подключает их к отсосу. После выполнения всех этих мероприятий и стабилизации состояния пациента его отправляют в реанимационное отделение. В этой палате пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Пациента подключают к устройствам для наблюдения и делают рентгеновский снимок для поиска возможных нарушений. Перед тем, как покинуть палату, анестезиолог проверяет ЭКГ пациента, газы крови, рентгеновские снимки и анализы, а также предоставляет все комментарии и рекомендации персоналу отделения.

Кардиохирургия — послеоперационная процедура

Послеоперационный уход оказывает большое влияние на здоровье и самочувствие пациента. Они начинаются с разогрева тела пациента. Затем, когда пациент просыпается от наркоза, врачи удаляют эндотрахеальную трубку и дренируют.

По прибытии в отделение интенсивной терапии пациенты сильно замерзли, поэтому первое лечение после прибытия — согреть пациента. Это может сопровождаться расширением сосудов из-за необходимости приема вазоконстрикторов и жидкостей. Для предотвращения преждевременного пробуждения и озноба рекомендуется адекватная седация.

Искусственное дыхание прекращается, когда пациент просыпается от наркоза. Как правило, удаление трахеальной трубки (экстубация) проводят в течение 15 часов после операции. Затем следует удаление дренажа из грудной клетки и постепенная отмена лекарств, которые улучшали работу сердца и кровообращения пациента.

Кардиохирургия — хирургические осложнения

Этот риск увеличивается у людей:

1. Пожилой, в тяжелом состоянии, при сопутствующих заболеваниях, таких как диабет, гипертония или почечная недостаточность.
2. У некоторых людей может развиться сердечный приступ, тяжелая аритмия, включая фибрилляцию, рефрактерную гипотензию, тампонаду сердца, инсульт или смерть во время или вскоре после операции. Во время реабилитации могут появиться дополнительные осложнения: кровотечение из обходного анастомоза, инфицирование хирургической раны и внутренней части грудной клетки, пневмония, почечная недостаточность или тромбоэмболия легочной артерии.