Тромбоз глубоких вен - симптомы, лечение, диета

Тромбоз глубоких вен — заболевание системы крови, которое может привести к внезапной смерти. Среди его причин — плохие двигательные привычки, недостаток физической активности, предыдущие операции и генетические факторы.

Тромбоз можно полностью вылечить соответствующей терапией.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) характеризуется образованием сгустка в просвете вен, который затрудняет их проходимость и нарушает нормальный кровоток. Чаще всего поражаются вены нижних конечностей, расположенные под соединительнотканной перегородкой, называемой глубокой фасцией. Заболевание широко распространено; по оценкам, ежегодно от него страдают от 1 до 4 человек из 1000.

Как возникает тромбоз глубоких вен?

Сгусток образуется из белка, называемого фибрином (фибрин), образующегося в процессе свертывания, и прикрепленных к нему клеточных компонентов, в первую очередь тромбоцитов и эритроцитов. Его наличие в просвете вены приводит к нарушению проходимости и повышению давления внутри сосуда. Как следствие, жидкая составляющая крови — плазма — постепенно проходит через стенку сосудов в окружающие ткани, что приводит к отеку.

Некоторое количество крови может быть отведено из закупоренных глубоких вен в систему поверхностных вен, которая расширяется. Синеватый цвет кожи является результатом застоя венозной крови и гипоксии тканей. Боль, потепление и жар, с другой стороны, могут быть результатом воспаления, которое часто поражает сосудистую стенку и ее окружение.

Тромбоз глубоких вен — осложнения

Механизм хронической венозной недостаточности, часто являющейся осложнением ТГВ, связан с полным разрастанием просвета сосуда или повреждением венозных клапанов в процессе растворения тромба, что приводит к нарушению функции венозного сосуда.

В случае наиболее опасного осложнения ТГВ — тромбоэмболии легочной артерии — просвет ветвей легочной артерии закрывается тромбом, оторвавшимся от стенки вен нижних конечностей и перенесенным в русло легочных сосудов вместе с кровью. В результате возникает острая гипоксия и сердечная недостаточность, которые могут быть фатальными.

Угрозы, связанные с тромбозом вен нижних конечностей, в основном возникают из-за возможных осложнений этого заболевания, наиболее серьезным из которых является тромбоэмболия легочной артерии, представляющая опасность для жизни. Хроническая венозная недостаточность может быть менее серьезным, но гораздо более частым последствием.

Тромбоз глубоких вен — виды

Серьезность симптомов и риск осложнений зависят от расположения тромба, его длины и степени, в которой он закупоривает венозный просвет. По этой причине существует несколько форм ТГВ:

• Дистальный ТГВ — сгусток возникает в периферических участках вен, расположенных дальше от сердца (в основном, в глубоких венах голени); часто протекает бессимптомно и связано с меньшим риском серьезных осложнений;
• Проксимальный ТГВ — поражает вены, расположенные ближе к сердцу (бедренные и подвздошные вены), характеризуется более тяжелым течением и серьезными последствиями;
• Болезненный отек — особая форма обширного тромбоза, поражающая преимущественно бедренные и подвздошные вены. При синюшном болезненном отеке риск потери конечности или даже смерти наиболее высок.

Тромбоз глубоких вен — причины

Причины ТГВ можно разделить на три группы:

1. повреждение сосудистой стенки
2. медленный кровоток
3. нарушения коагуляции

Стенка венозного сосуда может быть повреждена в результате травмы, операции, воспаления или инфильтрации опухоли.

Замедление венозного кровотока вызвано, прежде всего, иммобилизацией — после операций, травм, родов, при онкологических и других хронических заболеваниях и даже в результате длительного сидения. Правильному кровотоку в венах в значительной степени способствует ритмическое давление мышц на стенки вен во время движения. Отсутствие этого механизма во время простоя приводит к значительному замедлению потока.

Нарушения коагуляции характеризуются дисбалансом между механизмами, способствующими свертыванию, и процессами, которые препятствуют свертыванию. К ним относятся как наследственные причины гиперкоагуляции, обнаруживаемые почти у 40% пациентов, так и приобретенные факторы, такие как использование оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии.

Тромбоз обычно развивается при наличии двух или более из этих факторов. Человек, страдающий тромбозом глубоких вен, должен находиться под наблюдением хирурга общего профиля.

Тромбоз глубоких вен — факторы риска

• После 40 лет риск тромбоза удваивается в каждое последующее десятилетие.
• Иммобилизация — приводит к снижению венозного кровотока. Длительная иммобилизация после травм, операций или родов и даже несколько часов иммобилизации в сидячем положении, особенно во время длительных путешествий, могут быть опасны.
• Травмы и хирургические вмешательства, особенно в области нижних конечностей, таза и брюшной полости — риск тромбоза связан с повреждением стенки сосуда, общей анестезией и иммобилизацией.
• Предыдущий ТГВ — вероятность нового эпизода тромбоза выше у людей с этой проблемой ранее.
• Беременность и послеродовой период - в этот период наступает гиперкоагуляция, возникает застой венозной крови из-за повышения давления в брюшной полости увеличенной маткой и снижения тонуса сосудов, вызванного гормонами.
• Использование оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии — эти вещества снижают активность процессов, препятствующих свертыванию, и способствуют адгезии тромбоцитов во время образования сгустка.
• Злокачественные опухоли, особенно головного мозга, яичников, поджелудочной железы и легких. В случае неясного тромбоза всегда следует исключать наличие новообразования, особенно у пожилых людей, поскольку тромбоз может быть его первым симптомом.

Сопутствующие заболевания:

• недостаточность кровообращения и дыхания,
• Болезнь Крона, язвенный колит,
• нефротический синдром,
• инсульт, паралич конечностей,
• истинная полицитемия, тромбоцитемия.
• врожденные или приобретенные нарушения свертывания крови.

Ожирение, курение, варикозное расширение вен нижних конечностей, наличие катетера в вене — могут усугубить влияние других факторов риска.

Тромбоз глубоких вен — симптомы

Тромбоз глубоких вен также может поражать верхние конечности, но это гораздо более редкая проблема.

Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей включают:

• боль в конечности, постоянная или уменьшающаяся в положении лежа. Иногда наблюдается характерный для тромбоза симптом Хоманса, то есть боль в голени, возникающая при тыльном сгибании стопы,
• отек — при одностороннем тромбозе разница в окружности конечностей обычно более 2 см,
• согревание конечностей,
• изменение цвета кожи, особенно на стопах и голенях. Чаще всего кожа синюшного цвета, реже бледная,
• видимое расширение поверхностных вен пораженной конечности под кожей,
• общие симптомы воспаления — повышение температуры тела, повышение СОЭ и лейкоцитов, учащение пульса.

Тип и тяжесть симптомов зависят от формы тромбоза. Наиболее распространенный дистальный тромбоз вен голени обычно протекает бессимптомно, и если возникают симптомы, они обычно ограничиваются отеком стопы и лодыжек, болью в икре при стоянии на пальцах ног и чувством стеснения в голени. В этой форме риск серьезных осложнений относительно минимален, но все же существует, поэтому наблюдение этих симптомов требует медицинского наблюдения.

Проксимальный тромбоз бедренной и подвздошной вены может вызвать отек и синяк на всей конечности; из-за высокого риска серьезных осложнений его симптомы требуют немедленной медицинской помощи.

При обширном тромбозе в виде болезненной припухлости выраженность симптомов наибольшая; боль очень сильная, отек обширный, кожа багрового цвета, на стопах часто появляются волдыри. Высокий риск смерти или потери конечности требует немедленного вызова скорой помощи.

Бывает, что первым симптомом тромбоза может быть его осложнение в виде тромбоэмболии легочной артерии, то есть состояния, при котором тромб отделяется от стенки вен нижних конечностей и перемещается с кровью к сердцу, а оттуда в легочную артерию, что приводит к внезапному закрытию ее просвета. Такая ситуация опасна для жизни, поэтому наблюдение за симптомами, указывающими на тромбоэмболию легочной артерии, такими как одышка, кровохарканье, боль в груди и учащенное дыхание, также требует немедленного медицинского вмешательства.

Тромбоз глубоких вен — исследования

Чтобы диагностировать тромбоз глубоких вен, необходимо провести лабораторные и визуализирующие исследования.

Лабораторные тесты

Основной лабораторный тест — определение концентрации D-димеров в крови пациента. D-димеры - это продукты распада фибриногена, основного белка, образующего сгусток. Если их концентрация в норме, с большой вероятностью можно исключить тромбоз. Повышенная концентрация D-димеров наблюдается при тромбозах, но также и при других болезненных состояниях (воспаление, рак). Поэтому диагностировать тромбоз только на основании положительного результата теста невозможно; необходимо выполнить визуализационные тесты.

Визуальные исследования

Самый важный и самый простой визуализирующий тест, используемый при диагностике тромбоза - это УЗИ. С помощью ультразвука можно провести тест под давлением. Он заключается в сдавливании венозного сосуда головкой УЗИ и наблюдении за его деформацией. В нормальных условиях вена схлопывается под давлением; если вена заполнена тромбом, она не может деформироваться.

Второй тест, выполняемый с помощью ультразвука - это двойное сканирование или цветное дуплексное ультразвуковое исследование. В этом методе наблюдается венозный кровоток, кодируемый цветом. Наличие тромба в просвете сосуда приводит к характерным изменениям картины кровотока. Обследование показано в случае сомнительного результата теста на компрессию; его также используют для оценки сосудов малого таза (подвздошных вен), потому что из-за труднодоступности невозможно выполнить компрессионный тест в этой области.

Если результаты ультразвукового исследования сомнительны или отрицательны, а клинические признаки указывают на высокую вероятность тромбоза, окончательный диагноз может быть поставлен с помощью восходящей или магнитно-резонансной венографии.

Тромбоз глубоких вен может быть признаком других заболеваний. Неясный тромбоз у пациентов старше 60 лет следует поощрять скрининг на рак. Рецидивирующие эпизоды тромбоза у молодых людей, особенно с семейным анамнезом, могут потребовать углубленной диагностики синдромов врожденной гиперкоагуляции.

Если клинические симптомы могут указывать на тромбоз, следует начать соответствующее лечение до проведения дополнительных анализов. Он заключается во внутривенном введении гепарина и подъеме больного с приподнятой конечностью. Дальнейшие терапевтические решения зависят от результатов диагностической процедуры. В зависимости от степени тромбоза и состояния пациента можно рассмотреть возможность применения антикоагулянтов, тромболитической терапии или хирургического вмешательства.

Тромбоз глубоких вен - лечение

1. Антикоагулянтная терапия

Наиболее широко применяемая антикоагулянтная терапия направлена на предотвращение увеличения сгустка, образования новых сгустков крови и предотвращения тромбоэмболии легочной артерии. Он заключается во введении гепарина, обычно низкомолекулярного (НМГ), в виде подкожных инъекций в течение минимум 5 дней. В запущенных случаях время лечения может быть увеличено до 10 дней, а у онкологических больных — до шести месяцев. Обычно с первого дня лечения НМГ начинают прием перорального антикоагулянта аценокумарола, чтобы предотвратить рецидив DVT. Лечение аценокумаролом длится 6-12 недель в случае изолированного ТГВ голени, а в случае онкологических больных может потребоваться прием препарата даже всю оставшуюся жизнь. Аценокумарол противопоказан при беременности. Лечение антикоагулянтами можно продолжить дома при условии стабильного состояния пациента и при условии профессионального наблюдения, ухода или медицинской помощи.

2. Тромболитическое лечение.

Целью тромболитической терапии является растворение тромба. Он показан при тяжелом проксимальном тромбозе (цианотическом отеке), особенно в случае риска потери конечности, если симптомы длятся менее 72 ч. Он заключается во введении стрептокиназы внутривенно или местно через катетер, введенный в тромб. Лечение требует госпитализации.

Тромбоз глубоких вен — хирургия

Хирургическое лечение применяется реже, в основном в случаях тяжелого проксимального тромбоза, когда тромболитическое лечение невозможно (например, из-за высокого риска кровотечения). Он заключается в удалении тромба катетером Фогатри; осложнением может стать повреждение венозных клапанов. Также можно установить фильтр нижней полой вены, чтобы остановить сгустки, оторвавшиеся от вен нижних конечностей на пути к легочной артерии, и таким образом предотвратить тромбоэмболию легочной артерии. Фильтры устанавливаются в случае проксимального тромбоза, при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии и при рецидивах тромбоэмболии легочной артерии, несмотря на надлежащую антикоагулянтную терапию.

Большинству пациентов с ТГВ требуется ранняя активация. Со второго дня лечения НМГ пациента следует побуждать вставать с постели и ходить, используя давящую повязку. Компрессионное лечение предполагает использование эластичного бинта или специальных чулок, которые следует носить днем и снимать на ночь. На ночь пациенту следует лечь так, чтобы нога была выше уровня груди.

Тромбоз глубоких вен — профилактика

Профилактика ТГВ особенно важна для госпитализированных пациентов, особенно если у них есть другие факторы риска тромбоза. Профилактические методы можно разделить на физические и фармакологические.

Физические методы

Цель физических методов — уменьшить венозный застой. Этот эффект можно получить следующим образом:

1. Если необходимо оставаться в положении лежа, ноги следует приподнять на несколько сантиметров над уровнем тела.
2. Движения в суставах нижних конечностей нужно делать как можно чаще в постели.
3. Вставать с постели нужно сразу, как только позволяет состояние пациента.
4. Постепенное начало не должно ограничиваться длительным сидением. Положение сидя и стоя затрудняет венозный отток.
5. Надевать эластичные чулки на нижние конечности — они регулируются таким образом, чтобы оказываемое давление было наибольшим вокруг стопы и постепенно уменьшалось к сердцу. Противопоказанием к их применению является атеросклероз нижних конечностей, воспалительные изменения и изъязвления кожи, свежий тромбоз глубоких вен.
6. Применение прерывистого пневматического сжатия нижних конечностей — метод предполагает наложение манжеты на стопу или голень, к которой специально подобранный насос поочередно сжимает и откачивает воздух. Противопоказанием является острый ТГВ и тяжелая сердечная недостаточность.
7. Физические методы используются самостоятельно, в первую очередь, когда риск тромбоза низкий или средний. При высоком риске они представляют собой существенное дополнение к фармакологическим методам. Они также полезны, когда фармакологическая профилактика противопоказана из-за высокого риска кровотечения.

Фармакологические методы направлены на снижение свертывания крови. В основном они включают использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) и пероральных антикоагулянтов (аценокумарол).

НМГ показаны особенно в периоперационном периоде. Его вводят один раз в день путем инъекции под кожу в области пупка попеременно с левой и правой стороны. Применяется до выписки пациента из больницы или полной мобилизации пациента (минимум 5 дней). НМГ также рекомендуется беременным женщинам с повышенным риском ТГВ.

Аценокумарол — антидот витамина К, который участвует в процессе свертывания крови. Он используется в профилактических целях у людей с тромбозом, вызванным хроническими заболеваниями, а также у людей с тромбоэмболией легочной артерии или тромбоэмболией в анамнезе, чтобы предотвратить новый эпизод. Люди, принимающие аценокумарол, не должны употреблять в пищу большое количество продуктов, содержащих витамин К (брокколи, капуста, шпинат), и принимать антиагрегантные препараты (аспирин) в короткие сроки, так как это может увеличить риск кровотечения.

Часто задаваемые вопросы о тромбозе глубоких вен

ТГВ опасен для жизни?

Сам по себе ТГВ не опасен для жизни, а его осложнение в виде тромбоэмболии легочной артерии — опасная экстренная ситуация, требующая немедленного медицинского вмешательства.

Могут ли полностью исчезнуть симптомы тромбоза?

Приступ тромбоза, особенно вен ног, может не оставить следов. Однако по мере возникновения рецидивов увеличивается риск развития посттромботического синдрома и симптомов хронической венозной недостаточности.

Как долго мне придется оставаться в больнице?

Неосложненный дистальный тромбоз обычно требует госпитализации в течение нескольких дней с последующим лечением в домашних условиях. Более тяжелые случаи следует анализировать индивидуально.

Как долго мне нужно будет принимать лекарства?

Продолжительность лечения зависит от клинической ситуации. Обычно гепарин следует использовать не менее 5 дней, а аценокумарол - 6-12 недель.

Необходимо ли носить эластичные чулки?

Профилактика механического тромбоза должна использоваться до тех пор, пока существуют факторы риска заболевания. Если они хронические, может потребоваться постоянное ношение чулок; их использование особенно рекомендуется в ситуациях, усиливающих венозный застой (длительное сидение, авиаперелеты).

Влияет ли образ жизни на возникновение тромбоза?

Да. Тромбозу способствуют курение, ожирение, прием оральных контрацептивов и длительные перелеты на самолете, особенно после 40 лет.

Может ли склонность к тромбозам быть наследственной?

Иногда тромбоз вызывается наследственным состоянием гиперкоагуляции, которое может быть наследственным. В этом случае склонность к тромбозам может передаваться от родителей к детям.